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周其仁:医院本位论
来源: 时间:2007年9月29日
周其仁

  北京大学、长江商学院教授

  本文的题目是借来的。原作“企业本位论”,作者为已故改革理论家、时任工业经济研究所所长蒋一韦,论文发表于 《中国社会科学》1980年第1期。屈指一算,27年过去了。

  当时改革开放起步,庞大的国营企业究竟按什么思路改,人们意见不同。蒋一韦立论鲜明,认为国企要解决的根本问题,“是如何发挥直接掌握生产力的企业与劳动者的积极性”,为此,改革绝不能限于调整中央与地方政府之间管理国企的权限,必须直击“国家与企业的关系”这一核心,打破政企合一,承认企业的独立经济地位和经济利益,使之成为经济活动最基本的细胞。蒋先生用“企业本位论”概括他自己的主张,区别于“国家本位论”(主张强化中央主管部门的 “条条为主”)和“地方本位论”(扩大地方权力的“块块为主”)。

  讲过了,传统的中央计划国有制把整个国家作为一间超级大企业来对待,所以政企不分本是题中应有之意。既然政企不分,国企的本位是“国家”还是“企业”,想分辨也难。不过,传统体制在形式上也是把“政府机关”与“国有企业”分开来的:前者是头脑和神经控制系统,后者是执行系统——被动执行计划指令的工厂而已。这样看,蒋一韦的改革方略实在了不起,他以“手脚”为“本位”,不但向“头脑”——政府的主管部门——争自主权,而且还要长出自己的头脑和神经系统来!

  撇开细节不谈,国企改革还真的走向了企业本位!一个完全不知道1980年代早期意见分歧的 “今人”,还会觉得“企业本位论”惊世骇俗吗?我以为,不会了。整体看,国企大体实现了企业本位,改革推进到了更深层面,即构成“企业”的各种要素所有权,如何界定再界定、合约再合约、重组再重组。说来令人气短,这就是理论家的命运?一旦他说准了什么,他的“影响”就此消失了!

  以国企改革作为参照,我怀疑被很多人批评为“市场化改革过了头”的医改,究竟真的改了多少?简单测试一下:如果借用蒋一韦先生27年前改革国企的主张,把“医院本位论”作为医改的一项基本主张提出来,专家们是什么意见?舆论是什么意见?负责全国医改的决策机构又是什么意见?

  也许要面对漫天的狐疑:工业是工业,医疗是医疗,医疗改革怎么可以参考工业改革?问题是,医疗服务固然有其特性,但是医疗服务究竟具备了哪些特性,才真的特殊到完全不可以、不应该、也不准许借鉴工业和其他服务领域的改革经验?具体问,医疗服务的哪些特性,可以拿来作为拒绝“医院本位论”的理由?

  找不到这样的理由。讲到底,公共卫生以外的一般医疗服务并不是“公用品”,因此没有必然的逻辑,非要由政府直接生产和供给。讲过了,对于严格意义上的“公用品”,政府若放弃独家拥有的合法强制力来直接介入,“市场”自发达成交易的代价过大,经济社会就要受损失。也讲过了,“公用品”只是从需求和消费角度看才成立,从生产和供给的角度看,天下没有公用品这回事。这带来一个有趣的结果,像国防、治安、公共卫生这样从需求看是公用品、但从生产和供给看又不是公用品的服务,政府与民间就可以合作生产了。

  一般的医疗服务呢?你病痛不连带别人也病痛,而治疗感冒耗费的人力物力,也不能同时治疗胃炎和心脏病——从需求和供给两方面看,医疗服务都是非公用品。就是说,从经济性质看,一般医疗服务与工业品制造无异。工业以企业为本,医疗服务为什么就不能医院本位呢?

  说“医疗服务的特殊在于涉及生命和健康”,不是一个经得起推敲的理由。难道工业品就无关生命和健康了?不说“药品”、“医疗器械”和“医护用品”本身都是工业制造产品,就是非医用工业产品,比如眼镜、香烟、打火机、服饰、鞋袜、摩托车、汽车和房屋连同装修产品,哪样又真的无涉生命和健康?这么说好了,凡是供人类用的产品,多少都要涉及生命和健康的。

  要辩论的问题是,为什么涉及生命和健康的产品和服务,就不能以“企业(医院)”为本位、非采用“政府本位”的体制不可呢?我的答案是,除非这些产品和服务具备公用品的性质,除非公用品的生产没有非政府的组织愿意或能够提供,“企业本位”——或更准确地说市场合约本位——都可以大行其道。工业如此,农业如此,商业如此,餐饮业如此,医疗、教育、文化也如此。

  政府不直接从事生产,不等于政府什么也不管。在所有利害相关的经济活动中,欺诈、恶意损害他人生命财产、以及由于知识不足而无意造成对他人的侵害,都需要拥有合法强制力的政府提供适当的法律、司法和管制来解决和防止。“企业(医院)本位论”承认并保护的企业(医院)的独立利益,只能以不侵犯他人利益——包括股东、债权人、工人、供货商、顾客的利益——为前提。这一点除了诉诸道德和企业自律,还必须诉诸法治与政府执法。因此,“企业(医院)本位”不但不排斥政府的执法行动,而且要求完善法治和有效的政府执法。

  宿迁医改的经验倒是说明,恰恰是政医合一、管办不分,才妨碍政府在一般医疗服务领域有效执法。要害就是那套“管自己人”的体制,很容易成为官官相护、掩盖问题、推诿责任的温床。宿迁医改果断地从“政府办医院”的巢穴中退出,政府不再扮演运动员兼裁判员的尴尬角色,有利于重建医疗服务领域的法制。

  至于 “医疗服务的信息不对称性”,更不是拒绝“医院本位论”的理由。一般地说,分工体系里的信息不对称是普遍存在的。一个患者对药品、治疗方法及治疗效果的知识和信息,当然远不如医生和医院。不过这样的信息不对称,与他或她作为一个顾客,对奶粉、饮料、皮鞋、服装面料、各色电子产品、汽车等产品和服务,与店家和厂商在知识和信息方面同样的不对称,只有程度的区别而已。要辩论的问题是,为什么信息不对称就不可以“企业(医院)本位”、非“政府本位”不可呢?

  我们乐意同意,医患之间在医疗服务方面的信息不对称,程度上比较高。这可能既是医学科学更复杂、专业化程度更高的结果,也是患者作为当事人身在其中、不容易客观利用医学知识的结果。为了方便辩论,我们甚至乐意接受,医疗方面的信息不对称是最为严重的。问题是,即使是最为严重的信息不对称,就非要排除“医院本位”吗?

  答案是反的。医疗信息的严重不对称,不能靠望文生义的“降低信息不对称”去对付——那无非是要把患者都变成医生,根本就是背离专业化方向的“反动理想”。医疗服务的严重信息不对称,不但依赖法治,而且依赖掌握信息优势的专家系统的品质竞争。这是为什么从古到今,医生的医德和医院的声誉,从来就是医疗服务最重要的资产,也一直具有极高的市场价值。“声誉”需要长时间的积累,更需要一个稳定的实体为形成良好传统充当载体。

  在这个意义上,“医院本位论”——“学校本位论”也一样——本来是比“企业本位论”更紧迫和重要的命题。至于它为什么晚了这许多年,一时我倒没有好的答案。非要写一句,也许是那里没有一个蒋一韦吧。 (来源:经济观察报网)




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